Form Registrasi Anggota

Please enable JavaScript in your browser to complete this form.

Layout (copy)

Nama Lengkap Sesuai KTP : *

Tempat dan Tanggal Lahir : *

Warga Negara : *

No. KTP**/Pasport *) : *

Pendidikan Terakhir : *

Jurusan : *

Gelar Lainnya :

Kursus / Serifikasi :

Pekerjaan Saat ini :

Keterampilan Saat ini :

Layout

Bisa checklist (V) lebih dari satu *

Development

Layout

No. Mobile Aktif & WA : ** *

IG :

Email *

FB :

*) Wajib Jika Anda Ingin Distinguished Level

Layout

1.

2.

3.

4.

Layout

1) Fotocopy KTP / Pasport

2) Fotocopy NPWP (jika belum pemadanan)

3) Fotocopy Sertifikasi (jika ada)

4) Kartu Nama (bagi profesional)

5) Pas Foto Berwarna Uk. 3x4 dan 2x3 (1 Lembar)

*) Untuk buku angkatan anggota

*

Demikian formulir ini kami isi dengan keterangan yang sebenar-benarnya untuk mendaftar menjadi anggota : Himpunan Praktisi Teknik Informatika Komunikasi Indonesia.

*

Saya bersedia mentaati Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga Himpunan Praktisi Teknik Informatika Komunikasi. Indonesia dan segala peraturan serta ketentuan yang dikeluarkan oleh Himpunan Praktisi Teknik Informatika Komunikasi Indonesia